입 소 신 청 서
입소자	성 명	원 용 임 (여)		생년월일		1940년03월25일
보호자	성 명	김 현 숙		입소자와의 관계		딸
	연락처1	010-4331-9240
현재상태	식 사		□ 일반식 □ 죽 □ 미음 □ L-tube ■ 당뇨식
	신변처리		■ 기저귀사용 □ 소변줄 ■ 화장실유도 □ 소변통사용□ 요실금 및 변실금
	거 동		□ 와상 ■ 워커보행 ■ 휠체어 이동 ■ 휠체어 앉기가능 ■ 체위변경 혼자서(가능) □ 스스로 이동가능
	복 용 약		당뇨,혈압,고지혈증
	의사소통 정도		매우양호
	키, 몸무게		키 : 162		몸무게 : 75
	낙상유무 (낙상발생 시 자세히 기입)
	특이사항		2021년1월12일 뇌경색(왼쪽 팔 다리 편마비)