입 소 신 청 서
입소자	성 명	백 영 기 (여)		생년월일		1931년 11월 6일
보호자	성 명	방 영 석		입소자와의 관계		자
	연 락 처	010-8837-4354
현재상태	식 사		■ 일반식 □ 죽 □ 미음 □ L-tube □ 당뇨식
	대·소변 처리방법		□ 기저귀사용 ■ 화장실유도 ■ 소변통사용 □ 소변줄 □ 요실금 및 변실금
	거 동		□ 와상 □ 워커보행 □ 휠체어 이동 ■ 휠체어 앉기가능 □ 체위변경 혼자서(불가, 가능) ■ 스스로 이동가능
	질 병 명		척추측만증
	복 용 약
	의사소통 정도		소통 가능, 작은 소리 불청
	키, 몸무게		키 : 160		몸무게 : 55
	낙상유무 (낙상발생 시 자세히 기입)
	침대사용 유·무		■ 침대 □ 온돌
	특이사항