제안서 평가위원(후보자) 신청서

성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 ‘제안서 평가위원 등록 신청서’를 제출합니다.

2023.      .      .

작성자 :                 (인)

시립송파노인전문요양원장 귀하

평가위원(후보자) 보안각서

본인은 시립송파노인전문요양원에서 시행하는 기저귀 납품업체 제안서 평가위원으로 위촉됨을 동의하며 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

본인은 해당사업의 제안서 평가를 실시함에 있어 평가상의 제반 보안사항을 철저히 이행할 것입니다.

이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품·향응 등을 제공받지 않겠습니다.

평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰 참여업체 관계자와는 직/간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

본인은 보안사항을 외부에 누설시켜 중대한 문제점을 야기시킨 경우 관계법령에 따라 처벌받음은 물론 어떠한 제재조치를 당하여도 이의를 제기하지 않을 것입니다.

2023.   .   .

소      속 :

직위(직급) :

연  락  처 :

이        름 :           (서명)

시립송파노인전문요양원장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집·이용)에 따라 2024년 시립송파노인전문요양원 기저귀 납품업체 선정을 위한 평가위원(후보자) 등록을 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집 · 이용하고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 · 이용 목적

- 2024년 시립송파노인전문요양원 기저귀 납품업체 선정을 위한 평가위원회(이하 ‘제안서 평가위원회’) 선정을 위한 예비 명단 작성 및 관리

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 주소, 전화번호(직장, 휴대폰), E-mail, 학력·경력사항, 자격증 보유현황

3. 보유 및 이용기간 : 1년

4. 동의 거부

- 평가위원 후보자께서는 개인정보 수집 · 이용 동의를 거부하실 수 있습니다.

- 다만, 이 경우 본 사업 평가위원 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

상기 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까?(해당란에 “√” 표시)

(□ 동의함       □ 동의하지 않음)

2023.    .     .

평가위원 후보자 성명              (서명 또는 인)