입 소 신 청 서
입소자	성 명	김준자 (남 ․ 여)		생년월일		1942 년 4 월 2 일
보호자	성 명	최영란		입소자와의 관계		자
	연 락 처	010-8947-2995
현재상태	식 사		□ 일반식 □ 죽 □ 미음 L-tube □ 당뇨식
	거 동		와상 □ 워커보행 □ 휠체어 이동 □ 휠체어 앉기가능 □ 체위변경 혼자서(불가, 가능) □ 스스로 이동가능
	대·소변 처리방법		기저귀사용 □ 화장실유도 □ 소변통사용 □ 소변줄 □ 요실금 및 변실금
	질 병 명		다발성 뇌졸중 및 치매
	복 용 약		당뇨약
	의사소통 정도		불가
	키, 몸무게		키 : 155		몸무게 : 60
	낙상유무 (낙상발생 시 자세히 기입)		무
	침대사용 유·무		침대 □ 온돌
	특이사항		산소포화도가 떨어져 콧줄로 산소 주입 중임. 1년이상 와상환자로 식이도 콧줄로 유동식을 하고 계심. 의사소통 불가로 다른사람과 눈 맞춤도 안됨.