입 소 신 청 서
입소자	성 명	이청순(남 ․ √여)		생년월일		1927년 12월 2일
보호자	성 명	김덕규		입소자와의 관계		자
	연 락 처	010-4297-7774,010-4311-8088
현재상태	식 사		□ 일반식 √ 죽 □ 미음 □ L-tube □ 당뇨식
	거 동		□ 와상 □ 워커보행 □ 휠체어 이동 □ 휠체어 앉기가능 □ 체위변경 혼자서(불가, 가능) √ 스스로 이동가능
	대·소변 처리방법		√ 기저귀사용 □ 화장실유도 □ 소변통사용 □소변줄 □ 요실금 및 변실금
	질 병 명		두통, 복통
	복 용 약		두통약,소화용약 ,설사약
	의사소통 정도		양호, 귀가 좀 어두움
	키, 몸무게		키 :155		몸무게 :40
	낙상유무 (낙상발생 시자세히 기입)		없슴
	침대사용 유·무		√ 침대 □ 온돌
	특이사항		가끔 설사등으로 기저귀 찬상태 기타양호 혼자 거동가능,식사 잘 드심등